All’ On Sirchia Prof. Girolamo
Ministro della Salute
Piazzale dell’Industria, 20
00144 Roma

p.c. Sig. Presidente della Commissione Sanità
Camera dei Deputati
Roma

Sig. Presidente della Commissione Sanità
Senato della Repubblica
Roma

Padova 7.10.2003

Sig. Ministro,

Abbiamo appreso, con grande perplessità, della soppressione della Commissione Consultiva Tossicologica Nazionale. Non possiamo pensare che questo provvedimento nasca da una scarsa sensibilità nei confronti del rischio tossicologico per gli Italiani del terzo millennio, né tanto meno da una sottostima della reale portata del problema. In qualità di responsabile della Sezione "Metalloproteine" dell’Istituto di Tecnologie Biomediche del CNR, presso l’Università di Padova, da anni sono impegnato assieme a molti colleghi universitari, ospedalieri, del CNR etc., in un’appassionata battaglia sul fronte della sensibilizzazione sia di colleghi che di strutture nei confronti del pericolo tossicologico proveniente dalle più svariate fonti, spesso misconosciute o trascurate. Costituiscono un esempio paradigmatico del mio impegno su questo fronte un Progetto della Comunità Europea sulla Tossicità dell’Alluminio (COST-D8, Metals in Medicine) che ha coinvolto per tre anni otto laboratori in sei paesi europei, di cui sono stato coordinatore, Tale progetto fu il risultato dello sforzo interdisciplinare di molti esperti che avevano identificato le cause di maggior rischio per un’intossicazione da Alluminio prima di tutto nella popolazione generale, e poi in alcuni contesti clinici specifici. ( Allegato n.1), rappresenta il documento di Consensus sulla tossicità dell’Alluminio redatto nel 2000 in occasione di un Congresso Internazionale su "Metals and the Brain" organizzato dal sottoscritto, con il patrocinio dell’Università di Padova, del CNR, dell’UNESCO e di altre istituzioni di rilievo, sottoscritto da eminenti personalità del mondo scientifico internazionale da tempo coinvolte nello studio/ricerca in questo soggetto. Il problema della tossicità dell’alluminio é un argomento di studio e ricerca che coinvolge numerosi laboratori in vari paesi da molti anni. Solo poco più di 20 anni fa l’intossicazione da Alluminio è stata il "killer silenzioso" che ha portato a morte in tutto il mondo centinaia di pazienti con insufficienza renale cronica in dialisi o li ha resi permanentemente invalidi per una grave malattia ossea responsabile di dolori lancinanti e fratture multiple. Fin dagli anni 80 questo grave problema è stato affrontato dall’Istituto Superiore di Sanità, che ha invitato medici e ricercatori ad incontri di studio sull’argomento (Allegato n. 2). Il più recente è stato quello del 2001 che ha affrontato il problema della tossicità dell’Alluminio nei suoi vari aspetti: epidemiologici, clinici, tossicologici, farmacologici , e dove è emersa una task force di esperti che da molti anni seguono la problematica dell’alluminio in un contesto fortemente interdisciplinare. Durante quest’ultimo convegno sono emerse alcune proposte operative, soprattutto di studio e di ricerca, che hanno avuto e continuano ad avere vita difficile per la sordità degli ambienti e ministeriali e medici a cui ci si rivolgono.

Un’ attenzione particolare al problema della tossicità da Alluminio è, naturalmente, da sempre presente nella Società Scientifica che raccoglie i medici Nefrologi Italiani. Infatti, la Società Italiana di Nefrologia ha istituito il Gruppo di Studio "Elementi traccia, ambiente ed uremia" con lo scopo specifico di occuparsi dello studio dei meccanismi patogenetici di danno da accumulo di tossici e dell’identificazione di strategie di prevenzione e cura. Inoltre, la stessa Società Italiana di Nefrologia si è fatta carico nel 1999 della stesura di Linee Guida Nazionali per la gestione dei principali problemi clinici dei pazienti in dialisi, all’interno delle quali molta attenzione è dedicata alla prevenzione della tossicità da Alluminio (Allegato n. 3 ), attenzione riconfermata e ribadita dal questionario di Audit delle Linee guida e dal messaggio di "rinforzo" prodotto dal Gruppo di studio "Elementi traccia, ambiente ed uremia" nel corso dello scorso anno ( Allegato n. 4).

Non è a Lei, sig. Ministro, che occorre tuttavia precisare come le ragioni della nostra perplessità nei confronti dell’abolizione della Commissione Consultiva Tossicologica Nazionale non si limitino al problema dell’Alluminio né tanto meno ai soli pazienti nefropatici. Certamente i pazienti nefropatici costituiscono solo una parte della popolazione italiana, anche se non così piccola: sono almeno 40.000 i pazienti in dialisi in Italia, ed il numero di pazienti con insufficienza renale pre-dialitica è decine di volte superiore. Questi pazienti sono a particolare rischio di tossicità per la perdita dell’emuntore renale, ed il rischio tossicologico non è certamente finito dopo il risconoscimento e il ridimensionamento del problema dell’Alluminio: basti pensare al problema del Cromo (derivante dagli assemblaggi delle apparecchiature artificiali impiegate per la loro sopravvivenza) i cui livelli sierici sono persistentemente 10 volte superiori alla norma per tutti gli anni della dialisi ( Allegato n. 5), o al problema del Lantanio, recentemente proposto come sale carbonato da assumere per os in qualità di chelante intestinale del fosforo nonostante tutte le riserve ancora esistenti sulla sua sicurezza ( Allegato n. 6a,b, ) o ancora i problemi del manganismo in lavoratori esposti (Zatta et al.2003 ).

Similmente al problema tossicologico dell’alluminio anche altre sostanze non possono essere tranquillamente relegate nel comodo capitolo delle patologie di "nicchia". Nonostante la causa più importante per morte da alluminopatia sia stata in buona parte debellata nei soggetti uremici in dialisi, tuttavia il problema rimane aperto per molti soggetti a rischio come gli anziani, i neonati, specie se con problemi renali, i soggetti sottoposti a nutrizione entrale e parenterale, solo per citare alcuni esempi. L’accumulo di Alluminio porta alla demenza, ed alcuni studi effettuati sul contenuto di Alluminio nelle acque sorgive del Piemonte, ad esempio, hanno dimostrato una relazione impressionante tra l’ elevata concentrazione di Alluminio nelle acque e i casi di demenza registrati negli abitanti di quella stessa area geografica. Oppure, per citare un altro esempio, l’accumulo di Manganese, ( Allegato n. 7) proveniente dall’ alimentazione parenterale o dalla esposizione professionale, porta ad evidenti segni di tossicità a carico del Sistema Nervoso Centrale che sono documentabili con indagini strumentali specifiche e possono regredire con terapia chelante appropriata. Ancora, sempre per citare esempi di interesse per la popolazione generale, ci sarebbe da considerare il problema della esposizione al Mercurio contenuto nell’ amalgama impiegato per le otturazioni dentarie, a proposito del quale fiumi di inchiostro sono stati versati, ma nessuna conclusione definitiva è stata raggiunta.

Sulla tossicologia dell’alluminio, come esempio paradigmatico, ma potrebbe citarne molti altri, esiste una letteratura vastissima di circa 1200 pubblicazioni scientifiche all’anno riportate sulla banca dati MEDLINE. Tuttavia anche nel nostro paese sono state prodotte pubblicazioni di grande rilevanza alcune delle quali ci permettiamo di segnalare alla Sua attenzione ( Allegato n. 8 )

Una ulteriore particolare attenzione merita il problema della contaminazione delle soluzioni utilizzate per terapia parenterale (Allegato n. 9). Il problema tossicologico correlato alla presenza di contaminanti nei liquidi utilizzati per via parenterale non è limitato alla sola popolazione di soggetti sottoposti a trattamento dialitico, ma coinvolge anche i numerosi pazienti trattati con terapia nutrizionale parenterale, eparina ed emoderivati.
I soggetti sottoposti a terapia parenterale a scopo nutrizionale sono esposti al potenziale rischio di tossicità per periodi variabili da alcune settimane o mesi, durante il ricovero ospedaliero, a molti anni durante la terapia parenterale domiciliare di lunga durata.
La nutrizione parenterale domiciliare di lunga durata rappresenta il trattamento sostitutivo d’organo utilizzato nell’ insufficienza intestinale cronica e consente la somministrazione di tutti i nutrienti necessari al mantenimento di un corretto stato di nutrizione attraverso un accesso venoso centrale per periodi molto lunghi, anche 10-15 anni o quoad vitam.
Da tempo è noto che le soluzioni per nutrizione parenterale possono essere contaminate da elementi traccia; la contaminazione non intenzionale può essere rappresentata da:


La contaminazione da Al è legata prevalentemente ad alcuni componenti delle soluzioni parenterali (sali di calcio e fosforo e preparazioni di oligoelementi essenziali) e quantitativamente risulta essere in molti casi superiore al limite di tolleranza fissato nel 2000 dalla Food and Drug Administration ( 25 microgrammi /L ).
Il carico di Al contenuto nelle soluzioni parenterali è stato correlato con altri fattori metabolici alla eziologia della osteopatia frequentemente evidenziata nei soggetti sottoposti a parenterale di lungo termine.
Per quanto riguarda il Cromo, è stato calcolato che la quota di contaminazione delle soluzioni parenterali è nettamente superiore ai fabbisogni raccomandati in nutrizione endovenosa e si è ipotizzato che, in pazienti con funzione renale ed epatica alterata, esso possa determinare un ulteriore danno d’organo.
La tossicità neurologica da somministrazione di dosi elevate di Manganese (presente come contaminante e supplementato secondo raccomandazioni ) è stata ampiamente studiata e dimostrata: il Manganese si accumula a livello dei nuclei della base determinando sintomatologia di tipo extrapiramidale.
Inoltre livelli elevati di Manganese nel siero e nei globuli rossi sono stati correlati ad alterazioni epatiche di tipo colestatico nei pazienti in terapia parenterale prolungata.

Sig Ministro, non è a Lei che occorre ricordare come l’occhio non sia in grado di vedere quello che la mente non conosce. Non abbassiamo la guardia sul problema del rischio tossicologico.

Vorremmo poter auspicare che la soppressione della Commissione Consultiva Tossicologica Nazionale corrisponda ad un progetto di ottimizzazione delle risorse che preveda di compattare organi con interessi analoghi e in parte sovrapponibili in una struttura centralizzata che affronti in modo sistematico i problemi tossicologici derivanti da esposizione professionale, ambientale , come pure ad alimenti, farmaci e cosmetici.
Mi permetto di mettere a Sua disposizione la mia totale disponibilità ad offrire il mio contributo in una simile struttura, per la parte in cui la mia competenza ed esperienza, insieme con l’interesse e la passione che da sempre dedico al problema tossicologico, possano risultare utili.

In attesa di un Suo cortese riscontro, La prego di accettare i miei più cordiali saluti.

Prof. Paolo Zatta
Responsabile della sezione "Metalloproteine"
CNR-Istituto di Tecnologie Biomediche
c/o Dipartimento di Biologia
Università di Padova, Viale G. Colombo, 3
35121 Padova