Scheda individuale di esposizione a sostanze cancerogene  e mutagene

Ai sensi delle disposizioni contenute nei D.Lgs. N° 626/94 e N° 66/00

Dichiarazione

Cognome Nome
Luogo Data di nascita
Domicilio Via
Telefono

 

Amministrazione di appartenenza:
Universitą: Dipartimento/Istituto/Centro
Altro

 

Qualifica

 

Laboratorio dove svolge l'attivitą lavorativa

 

Data di inizio attivitą

 

Data di prevista cessazione (per i non strutturati) 

 

Agenti cancerogeni e mutageni utilizzati:
 
 
 
 

 

Data  Firma 

 

Firma del Responsabile del Laboratorio 
Firma del Direttore